同心同德
呵护健康
互助互爱
共创和谐
一、开展职工医疗互助活动的目的
职工医疗互助活动的目的是发扬中国工人阶级团结互助的光荣传统，发挥工会组织在构建社会主义和谐社会中的积极作用，通过职工之间互助互济，“聚小钱，办大事”，实现“无病我助人，有病人助我”，缓解患病住院职工个人医疗费用过高造成的经济困难，使职工在患病住院时，除享受基本医疗保险待遇外，还能得到医疗互助给予的补助，从而减少职工医疗费用负担，提高职工医疗保障水平。
二、职工医疗互助活动的特点
群众性:职工医疗互助活动建立在职工自愿参加、广泛参与的基础上；
互助性:倡导“我为人人、人人为我”的社会风尚，实现“无病我助人，有病人助我”；
公益性:不以盈利为目的，坚持权利和义务相结合，最大限度地惠及广大职工。
三、职工医疗互助活动项目及时限
职工医疗互助活动包括职工医疗（住院）互助和在职女职工特殊疾病保障两个项目，即：参加互助活动的在职职工在互助期限内生病住院和在职女职工在互助期限内初次患有女职工特殊疾病保障项目规定病种之一的，按本办法有关规定获得补助。活动有效期：2016年1月1日-2016年12月31日。
四、职工医疗互助活动与基本医疗保险的关系
职工医疗互助活动是对基本医疗保障制度的重要补充，是在人力资源和社会保障部门基本医疗保险工作基础上的延伸，是“接力棒”的关系。
五、职工医疗互助活动与商业医疗保险的区别
二者有着本质的区别。商业医疗保险是保险企业行为；而职工医疗互助活动不以盈利为目的，是通过工会组织动员职工自愿参加的互助互济行为，实行民主管理、民主监督，以帮助解决职工特殊困难为目标。
六、参加职工医疗互助活动的对象和条件
2016年度医疗互助项目参加对象：工会关系在省总工会的党政机关、企事业单位和社会团体中，已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医疗保险的在职职工（以下简称参加人，不含内部退养和“两不找”人员）。在本人自愿的情况下，均可参加互助活动。参加的人员中，在职职工数不得少于本单位参加基本医疗保险的在职职工总数的80%，职工人数少于30人的单位须100%参加。目前，职工医疗互助项目只是针对在职职工。以2015年12月31日为时间点，已办理退休手续（不含2015年度机关干部改革对象）的、已办理退休手续仍在工作的、超过法定退休年龄（退休年龄以人事档案的年龄为准）但未办理退休手续的人员暂时不参加职工医疗互助活动。
七、参加职工医疗（住院）互助项目的规定
1、活动采取团体会员制，参加人员由所在单位工会（以下简称“参加单位”）统一组织收缴互助金，在省总帮扶中心办理活动手续。参加单位将互助金存入指定账户（户名：湖南省总工会困难职工帮扶中心，账号：1901002009200005944，开户行：工行中山路支行），不受理现金缴费；
2、参加单位须按规定期限缴费并办理审批确认等相关手续，过期不予受理。
八、医疗（住院）互助项目互助金缴费标准
互助金标准一期一定，每期参加时一次性缴纳。2016年度互助金为每人每份60元，每人限缴一份。互助金一经缴纳，不予退还。
九、职工医疗（住院）互助项目互助金的筹集方式
1、职工个人缴纳；
2、本级工会经费结余部分列支；
3、单位行政承担；
4、其它方式。
十、办理补助金的申请程序
1、参加人提供相关住院材料（基本医疗保险住院费用清单、住院发票、身份证），由各参加单位医疗互助代办员登录《医疗互助管理系统》，进入本单位的用户帐号，在系统中按要求如实填写医疗互助计划《补助金申请单》并提供以下材料：
（1）参加人身份证复印件；
（2）基本医疗保险住院费用清单和住院发票的复印件，省总帮扶中心对清单和发票的复印件与原件进行核对后将原件退还给参加人；
（3）参加人已身故的提供居民死亡医学证明或法医鉴定书、户籍注销证明、丧葬火化证明的复印件，指定受益人或法定受益人的证明材料（户口本或结婚证、单位工会证明）及受益人身份证的复印件；
（4）其它相关材料；
2、参加单位将参加人有关材料进行审核后将医疗互助项目《补助金申请单》及其它申请材料上报到省总帮扶中心进行复审，审核通过后将补助金直接存入参加人专用工行联名卡。参加人已身故的，申请的补助金直接存入指定受益人或法定受益人银行卡，不支付现金。
3、省总帮扶中心在收到职工手续齐备的申请材料后，一般在15个工作日内完成补助金发放工作，情况复杂的延长至30个工作日内办理。
十一、互助项目补助金的申请时限
互助项目补助金的申请，必须在参加人出院之日起90天内在医疗互助管理系统中新建《职工住院医疗补助金申请单》并提交。逾期未在《医疗互助管理系统》中新建申请单，且未提交的，系统将自动禁止录入，视为放弃享受互助项目补助金的权利。
十二、互助项目补助金的计算
互助活动有效期内，参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医疗保险的职工，在医保定点医院住院，发生符合医保基金支付范围的住院医疗费用，在基本医疗保险、大病补充医疗保险、公务员补助等报销后,对剩下的自负部分（不包括“完全政策自负”、“起付线”），采取分段计算法，但补助的最高限额为50000元。互助活动补助金按以下比例核算后累加：
1、5000元（含5000元）以下部分补助30%，补助金不足200元的按200元补助；
2、5001元—10000元的部分补助35%；
3、10001元—20000元的部分补助40%；
4、20001元—30000元的部分补助45%；
5、30000元以上的部分补助50%。
参加城镇居民医保和新农合的职工，在医保定点医院住院，发生医保报销政策范围内的住院医疗费用，按一、二级医院补助10%，三级医院补助12%的标准执行。
案例：某职工在互助有效期内在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为20万元，其中：个人自付额为6万元，完全政策自付额为7000元，应付起付线金额为900元。
补助金计算：60000-7000-900=52100
（5000元以下）5000×30%=1500
（5001元～10000元）5000×35%=1750
（10001元～20000元）10000×40%=4000
（20001元～30000元）10000×45%=4500
(3万元以上)22100×50%=11050
补助金给付合计：1500+1750+4000+4500+11050=22800（元）
十三、活动期内发生多次住院时补助金的申请和计算
参加人在一个互助有效期内多次住院治疗，可多次申请互助计划补助金。申请互助计划补助金时，按每次出院分别办理，不可累计核算。参加人在同一时间段，在不同医院住院产生的自付费用，只能以一家医院的当地《基本医疗保险住院结算单》为准，申请一次补助。
案例：某职工在互助有效期内第一次在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为6万元，其中：个人自付2万元，完全政策自付额为1800，应付起付线金额为900。该职工在互助有效期内第二次到定点医院住院治疗，医疗费用总额为3万元，其中：个人自付0.6万元，完全政策自付额为200，应付起付线额为900。
第一次住院：
补助金计算： 20000-1800-900=17300
（5000元以下）5000×30%=1500
（5001元～10000元）5000×35%=1750
（10000元～20000元）7300×40%=2920
第一次补助金给付合计：1500+1750+2920=6170(元)
第二次住院：
补助金计算：6000-200-900=4900
（5000元以下）4900×30%=1470（元）
该职工两次住院补助金给付合计：6170+1470=7640（元）
（互助期内多次住院累计给付补助金不得超过5万元）
十四、在参加医疗互助项目前已住院，互助有效期内出院的，其互助项目补助金如何计算？
案例：某职工参加了2016年度医疗互助项目而没有参加2015年度医疗互助项目，其互助有效期为2016年1月1日至2016年12月31日。该职工因病于2015年12月21日住院治疗，2016年1月10日出院，住院天数为20天，医疗费用总额为10万元，其中：个人自付2万元。完全政策自付额为500，应付起付线额为900。
1、分析：此种情况，只能按互助有效期内的住院医疗自付部分费用计算互助项目补助金，发生在互助有效期外的住院医疗自付部分费用，将不予补助。若分不清互助有效期内的住院医疗自付部分的费用，就按住院自付部分费用的总额分段计算出互助项目补助金，除以住院的总天数后，再乘以互助有效期内住院天数，得出补助金的多少。
计算住院天数时应注意:住院当天记入住院天数中，出院当天不记入住院天数中。
因此，只能按2016年1月1日至2016年1月10日期间（出院当天不记入住院天数中）有效住院天数9天的住院医疗费用计算互助项目补助金，对于2016年1月1日以前的住院医疗费用将不予补助。
2、补助金计算： 20000-500-900=18600
（5000元以下）5000×30%=1500
（5001元～10000元）5000×35%=1750
（10001元～20000元）8600×40%=3440
补助金合计：1500+1750+3440=6690(元)
6690÷20（住院天数）×9（互助有效期内住院天数）=3010.5（元）
补助金给付合计：3010.5（元）
十五、在互助期内住院，期满后出院且没有参加下一期活动的补助金计算
案例：某职工参加了2015年度医疗互助项目未参加2016年度医疗互助项目，其2015年度互助有效期为2015年1月1日至2015年12月31日。该职工因病于2015年12月21日住院，2016年的1月10日出院，住院天数为20天，医疗费用总额为5万元，其中：个人自付额1万元，完全政策自付额为1600元，应付起付线为900元。
1、分析：由于该职工参加了2015年度医疗互助项目未参加2016年度医疗互助项目，因此，只能按2015年12月21日至2015年12月31日期间11天（住院当天记入住院天数中）的住院医疗费用计算互助计划补助金，对于2016年1月1日以后的住院医疗费用将不予给付补助。
2、补助金计算如下：
补助金计算：10000-1600-900=7500
（5000元以下）5000×30%=1500
（5001元～10000元）2500×35%=875
补助金合计：1500+875=2375（元）
2375÷20（住院天数）×11（保障有效期内住院天数）=1306.25（元）
补助金给付合计：1306.25（元）
十六、在互助期内住院，期满后出院且已参加下一期的补助金计算
分别按本年度及下一年度医疗互助项目实施办法的互助项目补助标准计算互助计划补助金。
十七、职工转院到外地住院治疗时补助金的申请
职工因病转院到外地住院治疗的，凭本地医保住院结算单和统筹地医保经办机构证明，到省总帮扶中心理补助金申请手续。
十八、不承担医疗互助补助金给付责任的情形
1、在互助有效期外发生的住院医疗费用；
2、依据当地《职工基本医疗保险办法》，不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的个人自费费用和基本医疗保险、大额医疗保险不予支付的其它住院医疗费用；
3、依据当地基本医疗保险提供的参保信息，参加人拖欠基本医疗保险费，并在互助期限内仍未补交的；
4、工伤、生育、职业病的医疗费用；
5、采取欺诈、作弊行为骗取互助计划补助金的。
十九、参加人中途退出基本医疗保险的处理办法
参加职工医疗（住院）互助项目的人员，中途退出基本医疗保险的，从退出之日起，终止享受职工医疗（住院）互助项目补助的权利，其缴纳的互助金不予退还。
二十、职工医疗互助活动资金运行遵循的原则
职工医疗（住院）互助项目的资金运行遵循收支平衡、工会补助、社会参与、持续发展的原则，当期互助金结余，结转进入活动风险储备金，用于弥补后续活动经费的不足。
二十一、参加女职工特殊疾病保障的对象和条件
女职工特殊疾病保障的参加对象为省总帮扶中心服务的基层单位中的在职女职工。各单位工会在组织人员参加时，对免除责任的条款内容以书面或者口头形式向参加人作出明确说明。参加对象应当如实告知所患特殊疾病情况。
二十二、女职工特殊疾病保障的疾病种类
女职工特殊疾病保障作为职工医疗互助活动的项目之一单独运行，保障项目病种为初次诊断为原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌六种，不包括原位癌。
二十三、女职工特殊疾病保障的收费标准
女职工特殊疾病保障项目缴纳的互助金为每人每年10元，每人限缴一份，互助金应一次性缴纳，一经缴纳，不予退还。
二十四、女职工特殊疾病保障的补助标准
本保障项目保障期内，参加人初次患有保障项目六个病种之一的，可一次性获10000元补助金。
二十五、女职工特殊疾病保障申请补助所需的材料
参加人提供相关材料（身份证、工行联名卡、手机号码），由各参加单位医疗互助代办员登录《医疗互助管理系统》，进入本单位的用户帐号，在系统中按要求如实填写《女职工特殊疾病保障补助金申请单》并提供以下材料：
1、二级以上医疗保险定点医院出具的首次门诊病历或住院病历，血液检验、病理切片报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；
2、定点医院出具的医疗收费明细、收据（原件和复印件）和首次住院结算单（原件）；
3、参加人本人的身份证原件和复印件、工行联名卡复印件，如亲属代办，须提供代办人身份证原件、复印件及户口本；
4、参加人在外地住院治疗的，还需提交手工填写的外地就医病人住院费用审核单和机打的首次住院结算单；
5、参加人在互助保障期内因患所保障病种身故的，除提供上述材料外，还需提供居民死亡医学证明或法医鉴定书、户籍注销证明、丧葬火化证明的复印件；
6、参加人已身故的由指定受益人或法定受益人提供与已故参加人的关系证明（户口本或结婚证复印件）、指定受益人或法定受益人的银行借记卡复印件、指定受益人或法定受益人的身份证复印件；
7、本保障项目认为必须提供的其它相关材料。
二十六、同时参加了女职工特殊疾病保障和（住院）医疗互助活动的补助金的计算
参加了女职工特殊疾病保障活动的人同时参加了职工（住院）医疗互助项目的，符合医疗互助项目规定的自付部分费用仍可按照医疗互助项目的补助标准获得补助金。
二十七、女职工特殊疾病保障项目的申请时限
女职工特殊疾病保障项目参加人初次患保障项目病种之一的，必须在确诊或出院后90天内，在医疗互助管理系统中新建《女职工特殊疾病保障补助金申请单》并提交。逾期未在《医疗互助管理系统》中新建申请单，且未提交的，系统将自动禁止录入，视为放弃享受保障项目补助金的权利。
二十八、女职工特殊疾病保障不承担相应的保障责任的情形
1、参加人姓名、身份证等基本信息虚假的；
2、参加单位或参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其它各种欺骗、作弊行为的；
3、假冒他人姓名和资料冒领申请补助的；
4、未提供第二十七条规定的全部相关材料的，《职工医疗互助活动实施办法》另有规定除外；
5、采取欺诈手段骗取补助金的其他行为。
