附件
湖南省家庭经济困难学生认定申请表
专业： 年级： 班级：
学生基本信息 |
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姓 名 |
? | 性别 |
? | 民族 |
? | 出生 年月 |
? | 健康 状况 |
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身份证号 |
? | 籍贯 |
? | 家庭人口(含共同生活并履行赡养义务的祖辈) |
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本人联系电 话 |
? | 家长联系电话 |
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农村建档立卡 |
□是□否 |
农村低保学生 |
□是□否 |
城市低保学生 |
□是□否 |
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残疾学生 |
□是□否 |
孤儿 |
□是□否 |
事实无人抚养儿童 |
□是□否 |
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残疾人子女 |
□是□否 |
建档立卡困难职工子女 |
□是□否 |
烈士子女 |
□是□否 |
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农村特困救助供养学生 |
□是□否 |
城市特困供养学生 |
□是□否 |
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家庭基本信息 |
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家庭常驻通讯地址及邮编 |
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姓名 |
年龄 |
称谓 |
工作（学习）单位 |
职业 |
年收入（万元） |
健康状况 |
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影响家庭经济状况有关信息 |
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家庭人均年收入情况 |
家庭人均年收入 元。 |
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家庭资产情况 |
住房 |
□无 □有 |
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住房一 |
地址： |
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住房二 |
地址： |
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住房三及以上 |
地址： |
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小轿车 |
□无 □有 |
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品牌型号 |
? | 购买时间 |
? | ||||||||||
其他投资 情 况 |
持有股票 |
□无 □有 |
情况描述： |
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持有债券 |
□无 □有 |
情况描述： |
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购买商业门面 |
□无 □有 |
情况描述： |
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开办企业 等经济实体 |
□无 □有 |
情况描述： |
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家庭遭受自然灾害情况 |
□是□否，情况描述： |
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家庭遭受突发意外情况 |
□是□否，情况描述： |
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家庭欠债情况 |
□是□否，情况描述： |
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家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况 |
□是□否，情况描述： |
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家庭成员患病及治疗情况 |
□是□否，情况描述： |
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上一学段获取学生资助情况 |
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资助项目 |
资助金额 |
获取资助时间（年月） |
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诚信承诺 |
本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效，并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有虚假，愿承担相应责任。
学生签字： 监护人签字： 年 月 日 |
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班级民主评议意见 |
班主任签字： 年 月 日 |
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二级学院家庭经济困难学生认定工作组意见 |
工作组负责人签字： 年 月 日 |
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注：如申请人为特殊群体，需提供相关支撑材料。
