姓 名 | 学 号 | 联系电话 | ||||
学 院 | 专 业 | 班 级 | ||||
申请原因：
学生（签名）： 年 月 日 | ||||||
班主任或辅导员意见：（要求班主任或辅导员和学生监护人联系，并记录联系信息） 签字： 年 月 日 | 学院领导意见（院长或书记）： 签字： （公章） 年 月 日 | |||||
学工部分管领导意见： 签字： 年 月 日 | 学工部部长意见： 签字： （公章） 年 月 日 | |||||
教务处分管领导意见： 签字： 年 月 日 | 教务处处长意见： 签字： （公章） 年 月 日 | |||||
分管校领导意见： 签字： 年 月 日 | ||||||
备注 | ||||||
注： 待相关领导意见全部签署完毕，学生将此表交学籍专干，领取正式文件再办理相关离校手续。
